Les larmes du joueur sont remplacées par un couteau pouvant transpercer les ennemis et passer à travers les obstacles. Maintenir le bouton de tir augmente sa portée et sa puissance.
Le couteau peut blesser les ennemis pendant que le joueur le tient.
Le couteau inflige 2 fois les dégâts du joueur quand il est tenu. Il inflige 6 fois les dégâts du joueur au point le plus éloigné de sa trajectoire, indépendamment du maximum de la statistique de portée.
Le couteau peut être tenu et tiré en diagonale. Tirer le couteau en diagonale nécessite une parfaite coordination des touches (mouvement frame perfect). Cependant, ceci peut facilement être fait en utilisant une manette avec un stick analogique.
Le couteau ne marche pas dans les challenges où le joueur a les yeux bandés.
Synergies
Bookworm Transformation - Basé sur la chance, deux couteaux sont parfois tirés dans la direction visée, situés légèrement de part et d'autre de la trajectoire.
Brimstone - Lancer le couteau lancera aussi un barrage de couteaux qui traverseront la salle, chacun de ces couteaux infligeant 80% des dégâts du joueur. Plus le temps de charge est long, plus le nombre de couteaux envoyés sera élevé. Cet effet ne fonctionne pas avec le mini-Brimstone d’Azazel. Brimstone-Couteaux ne synergise pas avec A Lump of Coal.
Chocolate Milk - Cadence de tir améliorée, mais pas d'augmentation de dégâts brute ou avec le temps de charge. Le couteau sera aussi coloré en marron.
Continuum - Le couteau peut maintenant passer à travers les murs et réapparaître de l’autre côté de la salle, mais il garde son effet boomerang.
Haemolacria - Pendant le chargement de Mom's Knife, Haemolacria fonctionne normalement avec un délai de larmes minimal.
The Inner Eye - Le joueur tient un couteau, mais en tire trois. Le temps de charge est plus long.
Ipecac - Le couteau devient vert et peut empoisonner les ennemis lors du contact.
Ajoute également +4 de dégâts.
Larmes autoguidées - Le couteau se dirige automatiquement vers les ennemis et devient violet. Il se colle sur les ennemis environ une seconde puis fait des petits rush vers les autres monstres.
Loki's Horns - Ajoute trois couteaux dans les directions vers lesquelles le couteau de base ne se dirige pas. Ces couteaux sont parfois lancés quand le couteau d'origine est lancé. Cet effet est dépendant de la chance : plus celle du joueur est élevée, plus les couteaux supplémentaires sont susceptibles d'être lancés. Comme le couteau de base, les trois couteaux additionnels peuvent servir d'armes de mélée.
Lost Contact - Le couteau bloquera les projectiles ennemis, même quand il est tenu. De plus, le couteau ne disparaîtra pas après avoir bloqué un tir, et peut donc bloquer plusieurs projectiles, qu'il soit lancé ou tenu.
The Ludovico Technique - Le joueur contrôle un couteau volant qui inflige des dégâts doublés. La cadence de tir est ignorée et les dégâts sont infligés à une cadence équivalente à un délai de larmes de 5.
The Ludovico Technique + Lost Contact - Le couteau volant perd presque toute capacité de bloquer les projectiles. Seule une infime partie du couteau semble pouvoir bloquer, à peu près à la jonction entre la lame et le manche.
Mom's Eye - Ajoute un second couteau dans la direction opposée au couteau d'origine. Ce nouveau couteau est parfois lancé quand le couteau principal est lancé. Cet effet est influencé par la chance : plus elle est élevée, plus la chance de tirer les deux couteaux est élevée. Le second couteau peut aussi être utilisé comme arme de mêlée.
Mom's Eye + Loki's Horns - Comme pour la synergie avec Loki's Horns seul, le joueur est entouré de quatre couteaux. Les trois couteaux supplémentaires sont lancés à la même fréquence que l'unique couteau supplémentaire de Mom's Eye le serait.
Mom's Knife - Si Mom's Knife est récupéré deux fois dans la même partie, deux couteaux sont lancés à chaque tir.
Monstro's Lung - Lance un groupe de 3-5 couteaux après un tir complètement chargé, chaque couteau infligeant des dégâts doublés.
Mutant Spider - Le joueur tient un couteau, mais en tire quatre. Le temps de recharge sera rallongé.
Proptosis - Le couteau inflige des dégâts doublés, quelle que soit la distance.
Strange Attractor - Les ennemis et les consommables sont attirés par le couteau, qu'il soit lancé ou non.
Tammy's Head - Lance 10 couteaux autour du joueur, ce qui occasionne beaucoup de dégâts.
Tech.5 - Les effets des deux objets sont conservés.
Tech X - Les effets des deux objets sont conservés.
Technology 2 - Pendant le chargement de Mom's Knife, Technology 2 va tout de même fonctionner.
Trinity Shield - Bloque les projectiles dans la direction du couteau, ce qui donne une bonne protection pour aller vers les ennemis et leur infliger des dégâts de mélée, ou juste pour lancer le couteau.
Unicorn Stump et autres objets d'invincibilité - Même si le couteau ne peut pas être lancé, il occasionnera des dégâts quand le joueur est invincible.
The Wiz - Deux couteaux seront lancés en diagonale.
Interactions
Anti-Gravity - Seule la diminution de délai de larmes s'applique.
Bocal de Larmes: Tire des larmes normales. Le Bocal se chargera presque instantanément quand l'attaque est chargée.
Tire des larmes normales. Le Bocal se charge à la même vitesse que le Débit d'Isaac quand l'attaque est chargée.
Tire des larmes normales. Le Bocal se charge durant l'attaque.
Tiny Planet - Le couteau effectue une spirale autour du joueur. Plus le tir est chargé, plus la spirale est grande. Non recommandé : il devient quasiment impossible de viser avec Mom's Knife.
Tractor Beam - Quand le joueur change de direction, le couteau se replace en face du joueur.